Inschrijfformulier

Hieronder ziet u de link voor het downloaden voor het inschrijfformulier. Wij vragen u om eerst telefonisch contact op te nemen met de praktijk voordat u het formulier invult.
Wanneer u de gegevens ingevuld en ondertekend heeft kunt u ze afgeven bij de assistente of in de herhaalreceptenbus doen. Denkt u dan wel om een kopie van uw legitimatiebewijs? 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 16-08-2018 Handtekening



Contact

Spoednummer 0183442198
 

Huisartsenpraktijk "Andel"

Burgemeester van der Schansstraat 40
4281 LJ ANDEL
Telefoon:
0183441474

Patiënt­omgeving

e-Consult, Herhaalrecepten en Webagenda

Inloggen voor e-Consult

Let op: U kunt hier alleen inloggen voor e-Consult. U dient separaat te registreren.